介護保険各種様式
介護支援課介護保険係 49-6070
介護保険に関する様式を掲載しておりますので、お使いください。
資格に関する様式
| 様式名等 | 様式 | 記入例 | |
|---|---|---|---|
| 資格取得・異動・喪失届 | Excel | ||
| 還付金振込口座連絡票 ※死亡による資格喪失の場合 | Word | ||
| 還付金振込口座連絡票 ※転出等による資格喪失の場合 | Word | ||
| 委任状 ※本人もしくは相続人以外が還付金を受け取る場合のみ | Word | ||
| 被保険者証等再交付申請書 | Excel | ||
| 住所地特例入所・退所連絡票 | Excel | ||
要介護認定に関する様式
給付に関する様式
関連ページ
- このページに関するお問い合わせ
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市民健康部 介護支援課
〒077-0023 北海道留萌市五十嵐町1丁目1番10号 保健福祉センターはーとふる
電話番号：0164-49-6070
FAX番号：0164-49-2822
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