留萌市医療費助成　郵送申請

子ども医療費助成　交付申請

• 【様式】子ども医療費助成交付申請 （PDFファイル : 250KB）
• 【記入例】子ども医療費助成交付申請 （PDFファイル : 158KB）

受給者証の再交付

• 【様式】再交付（重度） （PDFファイル : 113KB）
• 【記入例】再交付（重度） （PDFファイル : 97KB）
• 【様式】再交付（ひとり） （PDFファイル : 114KB）
• 【記入例】再交付（ひとり） （PDFファイル : 97KB）
• 【様式】再交付（子ども） （PDFファイル : 119KB）
• 【記入例】再交付（子ども） （PDFファイル : 108KB）

受給資格の喪失

• 【様式】喪失届（重度） （PDFファイル : 112KB）
• 【記載例】喪失届（重度） （PDFファイル : 106KB）
• 【様式】喪失届（ひとり） （PDFファイル : 113KB）
• 【記載例】喪失届（ひとり） （PDFファイル : 106KB）
• 【様式】喪失届（子ども） （PDFファイル : 117KB）
• 【記載例】喪失届（子ども） （PDFファイル : 123KB）

登録情報の変更

• 【様式】変更届（重度） （PDFファイル : 235KB）
• 【記載例】変更届（重度） （PDFファイル : 160KB）
• 【様式】変更届（ひとり） （PDFファイル : 236KB）
• 【記載例】変更届（ひとり） （PDFファイル : 153KB）
• 【様式】変更届（子ども） （PDFファイル : 225KB）
• 【記載例】変更届（子ども） （PDFファイル : 181KB）

制度の詳細・申請時添付書類について

• 重度心身障害者医療費助成
• ひとり親家庭等医療費助成
• 子ども医療費助成

送付先

このページに関するお問い合わせ

市民健康部 市民課 保険給付係
〒077-8601 北海道留萌市幸町1丁目11番地 本庁舎1階
電話番号：0164-42-1805
FAX番号：0164-49-2677

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