留萌市不妊治療費等助成事業について

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更新日　令和6年4月1日

　医療保険の適用とならない不妊治療の先進医療に係る医療費（以下、「先進医療費」といいます。）の一部を助成いたします。また、先進医療を受診するために要した交通費もあわせて助成いたします。

助成対象となる治療

　令和5年4月1日以降に不妊治療治療を開始したもの

助成対象者

　夫婦のいずれかが留萌市内に住所を有する者
　婚姻をしている夫婦（事実婚関係にある者を含む）

助成対象となる治療

治療法名称

子宮内膜刺激術（SEET法）

タイムラプス撮像法による受精卵・胚培養

子宮内膜擦過術（子宮内膜スクラッチ）

ヒアルロン酸を用いた生理学的精子選択術（PICSI）

子宮内膜受容能検査1（ERA）

子宮内細菌叢検査1（EMMA／ALICE）

二段階胚移植術

子宮内細菌叢検査2（子宮内フローラ検査）

子宮内膜受容能検査2（子宮内膜受容期検査）（ERPeak）

強拡大顕微鏡を用いた形態学的精子選択術（IMSI）

膜構造を用いた生理学的精子選択術（Zymot）

タクロリムス投与療法

着床前胚異数性検査

助成額

　・先進医療費
　　先進医療に要した費用の総額の7／10（上限：35,000円）
　・交通費
　　先進医療を受診した医療機関との距離に応じて算出した下記の額の2／3
　　（片道25km以上に限る）

距離区分	上限単価（往復）
25kmを超えて50kmまで	1,430円
50kmを超えて75kmまで	2,450円
75kmを超えて100kmまで	3,200円
100kmを超えて125kmまで	4,520円
125kmを超えて150kmまで	5,150円
150kmを超えて175kmまで	5,880円
175kmを超えて200kmまで	6,720円
200kmを超えて225kmまで	8,080円
225kmを超えて250kmまで	8,820円
250kmを超えて275kmまで	9,550円
275kmを超える	10,180円

助成回数

　・先進医療費

女性40歳未満	1子ごとに6回まで
女性43歳未満	1子ごとに3回まで
男性	女性への助成ごとに1回まで

　・交通費
　　先進医療受診回数に応じる

提出書類

　先進医療受診1回ごとに、下記の書類を提出
　⑴　不妊治療費等助成事業申請書（1号様式）
　⑵　不妊治療費等助成事業受診等証明書（2号様式）
　⑶　住民票謄本（記載事項（個人番号を除く）を省略していない発行日から3ケ月以内の
　　もの）
　⑷　治療費にかかる領収書
　⑸　その他対象者の確認に必要な書類
　⑹　振込先口座のわかるもの
　【注】⑶については、同一年内で2回目以降の申請の際は、住所に変更がないことが確認
　　　できたときに限り添付不要となります。
　※上記のほかに、印鑑が必要となります。

申請書等提出期限

　以下のいずれかの期日（基準日という）の年度内に、基準日の翌日から60日以内
　⑴　出産に至った日
　⑵　医師の判断により治療を終了した日
　⑶　医師が治療を実施しない若しくは他の診療科での治療とすると判断した日

申請書等書類提出先

　留萌市五十嵐町1丁目1番10号
　留萌市保健福祉センターはーとふる内
　市民健康部保健医療課保険医療係
　電話：0164－49－6050

このページに関するお問い合わせ: 市民健康部保健医療課保健医療係
〒077-0023 北海道留萌市五十嵐町1丁目1番10号保健福祉センターはーとふる
電話番号：0164-49-6050
FAX番号：0164-49-2822

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