介護予防・日常生活支援総合事業指定事業所の指定更新について

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　介護予防・日常生活支援総合事業指定事業所の指定更新時には、下記提出書類を提出していただきますようよろしくお願いいたします。

訪問型サービス事業所

　訪問型サービス事業所の指定更新に伴う必要書類は下記のとおりとなります。

・様式第1号指定申請書
・付表1 介護予防・日常生活支援総合事業（訪問型サービス）指定に係る記載事項
・参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
・参考様式2 管理者経歴書
・参考様式3 事業所平面図
・参考様式5 設備備品一覧表
・参考様式利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
・介護保険法第115条の45の5第2項に該当しない旨の誓約書
・役員の氏名等
・暴力団等の排除に係る誓約書
・雇用証明書
・介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書
・介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況等一覧表
・添付書類（訪問型サービス）

○訪問型サービス指定申請様式一括ダウンロード

通所型サービス事業所

通所型サービス事業所の指定更新に伴う必要書類は下記のとおりとなります。

・様式第1号指定申請書
・付表1 介護予防・日常生活支援総合事業（通所型サービス）指定に係る記載事項
・参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
・参考様式2 管理者経歴書
・参考様式3 事業所平面図
・参考様式5 設備備品一覧表
・参考様式利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
・介護保険法第115条の45の5第2項に該当しない旨の誓約書
・役員の氏名等
・暴力団等の排除に係る誓約書
・雇用証明書
・介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書
・介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況等一覧表
・添付書類（通所型サービス）

○通所型サービス指定申請様式一括ダウンロード

このページに関するお問い合わせ: 市民健康部介護支援課介護保険係
〒077-0023 北海道留萌市五十嵐町1丁目10号保健福祉センターはーとふる
電話番号：0164-49-6070
FAX番号：0164-49-2822

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