ワクチン接種証明書(ワクチンパスポート)について

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  • 更新日 令和3年7月26日

新型コロナワクチンに関する接種証明書を交付します

海外渡航用の証明書として、コロナワクチンを接種した方に向けて予防接種証明書を交付します。
申請受付を7月26日(月)より開始しています。
これから海外渡航等を予定している方で、証明書を必要な方は以下の方法により、交付申請をしてください。

主な証明内容

○接種者に関する情報
 ・氏名
 ※外字(パソコンでの表示が難しい文字)が含まれる方は代用文字での標記とさせていただきます。
 ・生年月日
 ・旅券番号

○ワクチンの接種記録
 ・接種日
 ・ワクチンのメーカー
 ・ワクチンの製品名、製造番号

申請できる方

留萌市が発行した接種券を使用しコロナワクチンを接種をした方
(接種日当時、留萌市に住民登録をしていた方)

※本人以外の方が申請する場合は委任状が必要です。
 委任状 様式(PDF)  226kb
     様式(Word)  13kb

申請方法

はーとふる窓口または郵送で申請してください。
窓口等での申請が困難な方は、新型コロナワクチン接種対策室(TEL:0164-56-1507)までご相談ください。

郵送での申請先:〒077-0023 留萌市五十嵐町1丁目1番10号 
        留萌市新型コロナワクチン接種対策室 宛

申請に必要なもの

1.申請書 
 様式(PDF)  282kb
 様式(Word)  16kb

2.旅券(パスポート)の写し
 身分事項、旅券番号が記載されたページの写し

3.接種券または接種済証、記録書の写し

4.返信用封筒及び切手
  切手は、簡易書留分の金額を貼ってください。

手数料

無料

受付開始日

令和3年7月26日(月)
※即日発行はできません。
※申込書の受理から発送までにお時間をいただきます。接種事実の確認が困難な場合には、一定程度お時間をいただく場合がございます。
 

注意事項

当面の間は、海外渡航予定がある方のみを対象といたします。
※国内で接種の記録を必要とする場合は、接種時に発行される「接種済証」または「接種記録書」をご利用ください。

また、渡航予定の国におけるワクチン接種証明書(ワクチンパスポート)の有効性について、外務省ホームページで公開されている情報や、渡航先国の駐日外国公館等にご確認いただき、申請の必要性をご判断ください。
このページに関するお問い合わせ

市民健康部 保健医療課
〒077-0023 北海道留萌市五十嵐町1丁目1番10号 保健福祉センターはーとふる
電話番号:0164-49-6050
FAX番号:0164-49-2822

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