記載しないでください

記載例

住民組織助成金交付申請書
一金　　　　　　　　　　　円也
　　留萌市住民組織運営助成規則第５条の規定に基づき、関係資料を添えて申請します。

記載しないでください

　　　　　　　　年　　月　　日

街路灯組合代表の住所、街路灯組合の組織名、街路灯組合代表の氏名を記載してください

　　　留萌市長　　　　　様
（届出者）住　　　所　留萌市幸町１丁目　　

留
萌

名　　　称　留萌街灯組合　　　　
代表者氏名　留萌　太郎　　　　

街路灯組合代表の印で押印してください

記

街路灯組合については、記載の必要はありません

　１　令和８年４月１日現在加入世帯数　　　　　　　　　　　世帯
　２　令和８年４月１日現在広報誌配布世帯数　　　　　　　　世帯
　３　申請日現在共済加入者数　　　　　　　　　　　　　　　　人
　４　老人クラブへの助成予定の有無　　　　　　　　　　　有・無

街路灯組合において維持管理を行っており、電気料金を街路灯組合が支払っている街路灯のみが対象となります
。

　　　　　　　有の場合、助成予定額　　　　　　　　　　　　　円

　添付資料
　　１　前年度１年間（４月から３月まで）の街路灯電灯料金支払領収書等写
　　２　前年度１年間（４月から３月まで）の会館電灯料金支払領収書等写
　　３　会館火災保険証書等写
　　４　総会資料（資料がない場合は、前年度の収支決算書及び役員名等がわかる資料、
老人クラブへの助成予定が有の場合は、収支予算書等助成することが
わかる資料）
　　５　冬期間において、会館の維持管理のために必要な屋根の雪下ろし、敷地等の除排
雪等に要する経費に係る領収書等写