住民組織助成金交付申請書
一金　　　　　　　　　　　円也
　　留萌市住民組織運営助成規則第５条の規定に基づき、関係資料を添えて申請します。
　　　　　　　　年　　月　　日
　　　留萌市長　　　　　様
（届出者）住　　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
名　　　称　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

記

　１　令和８年４月１日現在加入世帯数　　　　　　　　　　　世帯
　２　令和８年４月１日現在広報誌配布世帯数　　　　　　　　世帯
　３　申請日現在共済加入者数　　　　　　　　　　　　　　　　人
　４　老人クラブへの助成予定の有無　　　　　　　　　　　有・無
　　　　　　　有の場合、助成予定額　　　　　　　　　　　　　円

　添付資料
　　１　前年度１年間（４月から３月まで）の街路灯電灯料金支払領収書等写
　　２　前年度１年間（４月から３月まで）の会館電灯料金支払領収書等写
　　３　会館火災保険証書等写
　　４　総会資料（資料がない場合は、前年度の収支決算書及び役員名等がわかる資料、
老人クラブへの助成予定が有の場合は、収支予算書等助成することが
わかる資料）
　　５　冬期間において、会館の維持管理のために必要な屋根の雪下ろし、敷地等の除排
雪等に要する経費に係る領収書等写