住民組織助成金請求書
一金　　　　　　　　　　　円也
　　留萌市住民組織運営助成規則第７条の規定に基づき、上記のとおり請求します。
　　　　　　　　年　　月　　日
　　　留萌市長　　　　　様
（申請者）住　　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
名　　　称　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名