記載しないでください

記載例

住民組織助成金交付申請書
一金　　　　　　　　　　　円也

記載しないでください

町内会長の印で押印してください

　　留萌市住民組織運営助成規則第５条の規定に基づき、関係資料を添えて申請します。
　　　　　　　　年　　月　　日

町内会長の住所、町内会名、町内会長の氏名を記載してください

　　　留萌市長　　　　　様
（届出者）住　　　所　留萌市幸町１丁目　　

留
萌

名　　　称　留萌町内会　　　　　
代表者氏名　留萌　太郎　　　　

実際に配っている数（予備を含めない）を記載してください。

記

別途提出していただいている町内会組織現況調書と同じ世帯数となります。

北海道町内会連合会の共済に加入している場合のみ、記載してください

　１　令和８年４月１日現在加入世帯数　　　　　　　　　１００世帯
　２　令和８年４月１日現在広報誌配布世帯数　　　　　　１００世帯
　３　申請日現在共済加入者数　　　　　　　　　　　　　　　２０人

老人クラブへの助成予定が有の場合、「有」に丸を付け、助成予定額を記載してください

　４　老人クラブへの助成予定の有無　　　　　　　　　　　　有・無

町内会において維持管理を行っており、電気料金を町内会が支払っている街路灯のみが対象となります
。

　　　　　　　有の場合、助成予定額　　　　　　　　２０，０００円

　添付資料
　　１　前年度１年間（４月から３月まで）の街路灯電灯料金支払領収書等写
　　２　前年度１年間（４月から３月まで）の会館電灯料金支払領収書等写
　　３　会館火災保険証書等写
　　４　総会資料（資料がない場合は、前年度の収支決算書及び役員名等がわかる資料、
老人クラブへの助成予定が有の場合は、収支予算書等助成することが
わかる資料）
　　５　冬期間において、会館の維持管理のために必要な屋根の雪下ろし、敷地等の除排
雪等に要する経費に係る領収書等写