別記様式第２号（第６条及び第９条関係）
　
活動（計画・実績報告）書	
	
年　　月　　日　	
	
申請者　学　校　名　　　　　　　　　　　　	
代表者氏名　　　　　　　　　　　　	
	
１　活動事業	
２　活動期間	
３　活動場所	
４　活動目的（活動結果）

	
５　活動計画（活動成果）

	

別記様式第３号（第６条及び第９条関係）
　
収支（予算・決算）書	
	
年　　月　　日　	
	
申請者　学　校　名　　　　　　　　　　　　	
代表者氏名　　　　　　　　　　　　	
	
１　電車、バス等の公共交通料金	　　　　　　　円	
２　バス等借上料金	　　　　　　　円	
３　有料道路通行料金	　　　　　　　円	
４　バス等の運転手の派遣に要する経費
（大学等が所有するバス等を使用する場合）	　　　　　　　円	
５　宿泊費
（食事代は除き、１人１泊あたり５，０００円を限度）
　　　人×　　泊×　　　　円	　　　　　　　円	
合計	　　　　　　　円	

　交付申請額　　　　　　　　　円
	
※交付申請額は、２００，０００円を上限とする。

別記様式第４号（第６条及び第９条関係）
　
参加者名簿	
	
年　　月　　日　	
	
申請者　学　校　名　　　　　　　　　　　　	
代表者氏名　　　　　　　　　　　	
	
	教員・学生の別	学部・学科	氏　名	
１				
２				
３				
４				
５				
６				
７				
８				
９				
10				
11				
12				
13				
14				
15				
16				
17				
18				
19				
20				
※内訳
　　教員　　　　　　　名　　　学生　　　　　　　名

別記様式第８号（第９条関係）

留萌市連携協定大学等活動支援補助金実績報告書	
	
年　　月　　日　　	
	
　　留萌市長　　　　　　　　様	
	
申請者　学　校　名　　　　　　　　　　　　	
代表者氏名　　　　　　　　　　印　	
	
　留萌市連携協定大学等活動支援補助金交付要綱第９条の規定により、次のとおり報告します。	
１　交付決定年月日	　　　　年　　月　　日　指令（部署名）第　　号		
２　補助金交付決定通知額	円　　　　		
３　補助金変更後決定額	円　　　　		
４　添付書類

	　□　活動実績報告書（別記様式第２号）
　□　収支決算書（別記様式第３号）
　□　参加者名簿（別記様式第４号）
　□　領収書等の支出を証明できる書類
　□　その他市長が必要と認める書類

	

別記様式第１０号（第１１条関係）

留萌市連携協定大学等活動支援補助金交付請求書	
	
年　　月　　日　　	
	
　　留萌市長　　　　　　　　　様	
	
学　校　名　　　　　　　　　　　	
代表者氏名　　　　　　　　　印　	
	
　留萌市連携協定大学等活動支援補助金交付要綱第１１条の規定により、次のとおり請求します。	
１　交付決定年月日	　　　　年　　月　　日　指令（部署名）第　　号		
２　補助金交付決定額	円　　　　		
３　補助金交付請求額	円　　　　		
	振込先金融機関	銀行
信金
農協	本店
支店
		
	預金種目、口座番号	当座
普通	口座番号			

	（フリガナ）			
	口座名義人