別記様式第１号（第６条関係）
　
留萌市連携協定大学等活動支援補助金交付申請書	
　	
　　年　　月　　日　	
	
　　留萌市長　　様	
	
申請者　学　校　名　　　　　　　　　　　　	
代表者氏名　　　　　　　　　　　印	
	
留萌市連携協定大学等活動支援補助金交付要綱第６条の規定に基づき、次のとおり、関係書類を添えて申請します。	
	
記	
	１　補助金交付申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円		
	２　概算払の有無
（該当する方に〇）	　　　　有　　　　　　・　　　　　　無　　　　		
		※以下は、概算払を申請する場合に記入		
		　⑴　概算払申請額　　　　　　　　　　　　円
　⑵　概算払が必要な理由
　　　　

	３　添付書類

	　□　活動計画書（別記様式第２号）
　□　収支予算書（別記様式第３号）
　□　参加者名簿（別記様式第４号）
　□　その他市長が必要と認める書類
　　　　		

別記様式第２号（第６条及び第９条関係）
　
活動（計画・実績報告）書	
	
年　　月　　日　	
	
申請者　学　校　名　　　　　　　　　　　　	
代表者氏名　　　　　　　　　　　　	
	
１　活動事業	
２　活動期間	
３　活動場所	
４　活動目的（活動結果）

	
５　活動計画（活動成果）

	

別記様式第３号（第６条及び第９条関係）
　
収支（予算・決算）書	
	
年　　月　　日　	
	
申請者　学　校　名　　　　　　　　　　　　	
代表者氏名　　　　　　　　　　　　	
	
１　電車、バス等の公共交通料金	　　　　　　　円	
２　バス等借上料金	　　　　　　　円	
３　有料道路通行料金	　　　　　　　円	
４　バス等の運転手の派遣に要する経費
（大学等が所有するバス等を使用する場合）	　　　　　　　円	
５　宿泊費
（食事代は除き、１人１泊あたり５，０００円を限度）
　　　人×　　泊×　　　　円	　　　　　　　円	
合計	　　　　　　　円	

　交付申請額　　　　　　　　　円
	
※交付申請額は、２００，０００円を上限とする。

別記様式第４号（第６条及び第９条関係）
　
参加者名簿	
	
年　　月　　日　	
	
申請者　学　校　名　　　　　　　　　　　　	
代表者氏名　　　　　　　　　　　	
	
	教員・学生の別	学部・学科	氏　名	
１				
２				
３				
４				
５				
６				
７				
８				
９				
10				
11				
12				
13				
14				
15				
16				
17				
18				
19				
20				
※内訳
　　教員　　　　　　　名　　　学生　　　　　　　名