名　 義 　変　 更　 届　 出　 書

年　　月　　日　　
　様

旧建築主　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　

新建築主　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり名義変更をしたので、留萌市建築基準法施行細則第12条第1項により
届け出ます。
	
建築位置		
確認又は許可
年月日番号		
名義変更年月日		
　理　　　 由	
　※　受　付　欄	※　処　理　欄	
	受　理　年　月　日	
		
	係　員　・　職　氏　名	
		
　注　確認済証又は許可通知書を添付すること。　(用紙寸法　日本工業規格Ａ４)