請　　求　　書

金　　　　　　　　　円

街路灯設置補助金として請求します。

令和　　 年 　　月 　　日

　　留萌市長　中　西　俊　司　　様

団体名    
住　所　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　㊞

　　　　　　　　　　
　振込先口座
銀行名		　　　　　　  店	
口座種目	口座
名義	カナ		
		名義		
店番号・口座番号				―