取 り や め 届　出　書

　　年　　月　　日　　

留萌市建築主事　　　　様

                          　　　建築主  住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名                           　　　　

    次の建築物（工作物・建築設備）については、建築（築造）を取りやめましたので、
　建築基準法施行細則第１２条第３項の規定により、届け出ます。	
建  築  位  置		
確認又は許可
年月日番号		
　理　由	
市町村受付			※  処  理  欄	
		
	 受　理　年　月　日	
				
			 係 員　・　職 氏 名　　　	
				
注　確認済証又は許可通知書を添付すること。

（用紙寸法　日本工業規格Ａ４）