取  下  届　出　書

　　年　　月　　日　　

　留萌市建築主事　　　　　様　　　

                          　　　建築主  住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名                　          　 　　
                           　
　　次の建築物（工作物 ・建築設備）の確認（許可・認定・認可・指定）申請を取
　り下げますので、建築基準法施行細則第１２条第２項の規定により、届け出ます。	
建　築　位　置		
主　要　用　途		
理　由	
市町村受付			※  処  理  欄	
			 受　理　年　月　日	
				
			 係 員　・　職 氏 名　　　	

（用紙寸法　日本工業規格Ａ４）