別記様式第１号（第３条関係）
留萌市奨学金返還支援助成金事業者登録申請書

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留萌市奨学金返還支援助成金交付要綱第３条に基づき、下記のとおり申請します。
会社名		
代表者		
本社住所	〒
	
担当部署		担当者名		
電話番号		ＦＡＸ		
電子メール		
資本金		従業員数		
創業・設立		業種		
	□　市民税、固定資産税などの市税の滞納はありません。
□　労働基準法、職業安定法、その他労働関係法令をはじめとした法令に違反していません。
□　奨学金の返還額の４分の３以上の額を代理返還又は対象従業員に支給します。
□　市ＨＰなどによる、本事業の登録企業であることの公表に同意します。
□　次年度以降、本事業の登録を希望しない場合は、留萌市に報告します。
□　本申請内容に変更がある場合には速やかに留萌市に報告します。