別記様式第１５号（第19条関係）

浄化槽清掃業業務廃止届

年　　月　　日

留萌市長　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　　氏名　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話

浄化槽清掃業を廃止したので、浄化槽法第３８条の規定により届け出ます。
許可年月日	年　　月　　日	許可番号	留　　許可第　　　号	
事業所の所在地	
	
事業所の名称	
	
廃止年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
廃止の理由	

備考