別記様式第１４号（第19条関係）

浄化槽清掃業許可申請事項変更届

年　　月　　日

留萌市長　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　　氏名　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話

　留　　　　許可第　　　号で許可を受けた浄化槽清掃業に係る次の事項について変更したので、浄化槽法第３７条の規定により届け出ます。
変更の内容	

	
変更の理由	

	
備考