別記様式第５号（第15条関係）

浄化槽清掃業許可申請書

年　　月　　日

留萌市長　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　氏名　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話

　浄化槽法第３５条第１項の規定により、浄化槽清掃業の許可を受けたいので、関係書類を添えて次のとおり申請します。
事業所の所在地又は住所	
	
事業所の名称	
	
営業の区域	
	
事業の用に供する
施設の種類及び数量	

	
添付書類
１　事業計画書
２　戸籍抄本（法人にあっては、定款及び登記簿謄本）
３　従業員名簿
４　申請者が浄化槽法第３６条第２号イからニまで及びヘからチまでのいずれにも該当しない旨を記載した書類
５　申請者が当該事業を的確に、かつ、継続して行うに足りる経理的基礎を有することを証する書類
６　申請者が浄化槽の清掃に関する専門的知識、技能及び相当の経験を有していることを証する書類
７　その他市長が必要と認める書類