街路灯設置工事完了届

　　年　　月　　日　

留萌市長　　様

団　体　名
代表者氏名　　　　　　　　　　　

　留萌市街路灯設置補助金交付規則第８条の規定により、下記のとおり提出します。

記

１　工事完了年月日

　　　　　　　　年　　　月　　　日

添付書類　街路灯設置事業収支決算書
設置後の写真
業者からの領収書
　　　　　　請求書（交付申請書と同じ印鑑を使用）