街路灯設置補助金交付申請書

年　　月　　日　

留萌市長　　様

団　体　名
代表者氏名　　　　　　　　　　

担当者　
担当者住所　
連絡先　

留萌市街路灯設置補助金交付規則第５条の規定により、街路灯の設置に対する補助金の交付を受けたいので、下記のとおり申請します。

記

１　申請額　　　　　　　　　　　　　　　金　　　　　　　　　　　円也　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
２　設置予定灯数　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　灯　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
３　設置工事着手予定年月日　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
４　設置工事完了予定年月日　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日　
　

添付書類　　街路灯設置工事設計書及び見積書の写
　　　　　　　国道又は道道に設置する場合については、道路管理者の道路占用許
可書の写
　　　　　　　私有の土地その他の施設を利用して設置する場合については、その
所有権者の承諾書の写
　　　　　　　設置場所の地図の写
　　　　　　　設置前の写真