留萌市被表彰者推薦調書
（ふりがな）
氏　　　名
(団体名及び代表者名)		生年月日
(設立年月日)	年　　月　　日
(　　　歳)	
現　住　所
(代表者の現住所)		職　　業
※個人のみ記入		
表彰区分	　□自治功労（別表第１号）　□教育文化功労（別表第２号）
　□産業経済功労（別表第３号）　□社会福祉功労（別表第４号）
　□保健衛生功労（別表第５号）　□防犯・防災功労（別表第６号）
　□その他の功労（別表第７号）	
表彰の対象
及び主な功
労の内容	(規則別表｢表彰の対象｣の功績の区分及び功労の内容を簡潔に記入してください。)	
表彰の対象
となる主な功労の経歴	期　間	　　　　　経　歴	年　数	
	年　　月　　日から
年　　月　　日まで		年　 月	
	年　　月　　日から
年　　月　　日まで		年　 月	
	年　　月　　日から
年　　月　　日まで		年　 月	
	年　　月　　日から
年　　月　　日まで		年　 月	
	合　　　計	年　 月	
賞　　　罰	期　日	内　容	
	年　　月　　日		
	年　　月　　日		
	年　　月　　日		
　　　　　　　年　　月　　日
推薦者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　㊞　　　
　　留　萌　市　長　　様

備　考
　１　調書内に記入する名称などは、省略しないで記入すること。
　２　団体等の推薦に関しては、直近の総会資料その他表彰の参考となる資料を添付すること。