別記様式第１号（第３条関係）

まち・ひと・しごと創生寄附活用事業（企業版ふるさと納税）寄附申出書

　　年　　　月　　　日　

　留萌市長　様

法人名：　　　　　　　　　　　　
法人番号：　　　　　　　　　　　　
代表者名：　　　　　　　　　　　　
所在地（本社）：　　　　　　　　　　　　

　留萌市まち・ひと・しごと創生寄附活用事業（企業版ふるさと納税）実施要綱第３条の規定により、下記のとおり寄附することを申し出ます。

記

１　寄附申出額　　　　　　　　　　　　　　　円

２　寄附時期　　　　　　　　　　年　　　　月

３　寄附対象事業名　　

４　法人名と寄附申出額の公表について
　　□ 公表を了承します。（法人名と寄附申出額）
　　□ 公表を了承します。（法人名のみ）
　　□ 公表を希望しません。

５　担当者連絡先
所属・氏名：	
電　話　番　号：	
メールアドレス：