換価猶予（期間延長）申請書	
年　　月　　日　
　留萌市長　　　　　様
住　所　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
　下記のとおり換価猶予（期間延長）の承認をされたく申請します。	
特別徴収義務者	住所（所在地）		
	氏名（名称）		
換価猶予（期間延長）を受けようとする理由		
納付すべき市税	年度	期別	賦課年度	科目	納期限	本税(円)	延滞金(円)	合計(円)	備考	

										
										
上記のうち換価猶予（期間延長）を受けようとする金額		
納

付

計

画	納付金額	納付期限	納付金額	納付期限	納付金額	納付期限	

							
							
納税担保	担保財産	名称	数量	性質	所在	
						
	保証担保	住所	職業	氏名