徴収猶予（期間延長）申請書	
年　　月　　日　
　留萌市長　　　　　様
住　所　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
　下記のとおり徴収猶予（期間延長）の承認をされたく申請します。	
特別徴収義務者	住所（所在地）		
	氏名（名称）		
徴収猶予（期間延長）を受けようとする理由		該当条文	
			
徴収猶予（期間延長）を受けようとする金額		
猶予（期間延長）期間		
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	年月日	金額	年月日	金額	

					

納税担保	担保財産	名称	数量	性質	所在	
						
	保証担保	住所	職業	氏名	
					
（注意）１　提供する担保が、国債等である場合は「供託書正本」又は「登録済通知書（登録証）を、土地、各種財団又は保険に付した建物、自動車等である場合は「抵当権を設定するために必要な書類」を、保証人の保証である場合は「保証書」を添付してください。
　　　　２　期間延長の申請でないときは、（期間延長）を消してください。