利用者負担額減免申請書

年　　月　　日　

　留　萌　市　長　様

申請者　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

下記のとおり利用者負担額の減免を受けたいので、申請します。

記

１　児童の氏名　
２　利用施設名　
３　利用者負担額　
４　申請理由