別記様式第２号（第５条関係）

家庭系廃棄物保管場所等設置届

令和　　年　　月　　日

留萌市長　中　西　俊　司　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　　氏名　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話

　留萌市廃棄物の適正処理及び環境美化に関する条例第１６条の規定により、家庭系廃棄物の保管場所等の設置について、次のとおり届け出ます。
共同住宅の名称		入居戸数		
所在地	　留萌市	
保管場所の
設置位置	

保管場所の
構造及び
規模	

排出場所	　　　　　　　に設置のクリーンステーションへ排出	

	
その他