留萌市看護師等修学資金返還債務免除申請書

　　年　　月　　日

　　留萌市長　様

借受者
　住所
　氏名　　　　　　　　　　　　　印

　修学資金の貸付を受けましたが、次の事由により返還債務を免除願います。

貸付決定番号	　第　　　号	
申請事由	
１　貸付期間相当看護師等の業務に従事
２　業務に起因し、死亡等業務継続ができなくなった
３　その他
	
修学資金受領済額	円	
勤務の状況	就業先	就　　業　　期　　間	
		　　　　年　　　月　　日から　　　年　　月　　日まで
うち休業期間
　　　　年　　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
		　　　　年　　　月　　日から　　　年　　月　　日まで
うち休業期間
　　　　年　　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	

※　添付書類
　　申請事由が１の場合は、医療機関等が発行する就業期間証明書　各１通
　　申請事由が２の場合は、医療機関等が発行する異動届出書　１通
　　申請事由が３の場合は、その事実がわかる書類　１通