留萌市看護師等修学資金償還猶予申請書

　　年　　月　　日

　　留萌市長　様

借受者
　住所
　氏名　　　　　　　　　　　　　印

　修学資金の貸付けを受けましたが、次の事由により修学資金の返還の猶予願います。

貸付決定番号	　　　　　　第　　　号	
申請事由	１．進学　２．就業　３．その他	
修学資金受領済額	　　　　　　　　　　円	
猶予希望期間	　　　　年　　　月　から　　　年　　月　まで	
就業先又は進学先の名称及び住所		
申請事由がその他の場合の理由		

※　添付書類
　　進学の場合は、在学証明　１通
　　就業の場合は、就業届出書　１通
　　その他の場合は、その事実がわかる書類　１通