現　　況　　報　　告　　書
　
　　年　　月　　日
　
　　留萌市長　様

借受者
　住所
　氏名　　　　　　　　　　　　　印

　
　次のとおり　　　　年３月３１日現在の状況を報告します。

貸付決定番号	　　　　　　第　　　号	
養成施設名称又は就業先名称		

※　添付書類
養成施設に在学中の場合は、在学証明および成績証明　各１通
就業している場合は、勤務状況報告書　1通