死　　亡　　届

　　年　　月　　日

　　留萌市長　様

借受人の相続人
住所
氏名　　　　　　　　　　　印

　借受人が死亡したので、次のとおり届出ます。

借受者の氏名		
貸付決定番号	　　　　第　　　　号	
死亡年月日	　　年　　月　　日	
死　　　因		
	１．業務中に起因するもの　　２．１以外の原因	
在籍施設名又は
勤務先		
修学資金受領済額	
　　　　　年　　　月分から　　　　年　　　月分まで

　　　　　　　　　　　　　　　円

※　添付書類
死亡診断書写し　1通