氏　　名　　等　　変　　更　　届

　　年　　月　　日

　　留萌市長　様

借受者又は連帯保証人
　住所
　氏名　　　　　　　　　　　　　印

　私は、氏名等に異動があったので、次のとおり届出ます。

貸付決定番号	　第　　　号	
届出の事由	１．氏名　２．住所	
事由が生じた日		
新たな氏名又は住所