休　　学　　等　　届

　　年　　月　　日

　　留萌市長　様

借受者氏名　　　　　　　　　　印

　私は、養成施設を休学等したので、次のとおり届出ます。

貸付決定番号	　　　　　第　　　号	
届出の事由	１．休学　２．復学　３．転学　４．退学	
事由が生じた日又　は　期　間		

　上記のとおり相違ないことを証明します。

　　年　　月　　日

養成施設の長　　　　　　　　　　　　　　　印