就　　業　　先　　等　　変　　更　　届

　　年　　月　　日

　　留萌市長　様

借受者
　住所
　氏名　　　　　　　　　　　　　印

　私は、就業先等に異動があったので、次のとおり届出ます。

貸付決定番号	　第　　　号	
届出の事由	１．就業先の変更　２．業務の変更	
事由が生じた日	　　年　　月　　日	
新たな就業先
又は業務