辞　　退　　届

　　年　　月　　日

　　留萌市長　様

借受人　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印

　修学資金の借受けを辞退します。

貸付決定番号	　　　　　第　　　号	
辞退する日	　　年　　月　　日	
修学資金	借受期間	　　年　　月から　　　　年　　月までの　　月間	
	修学資金受領済額	　　円