留萌市看護師等修学資金貸付申請書
留萌市長　様
住　　所
ふりがな
申請者　氏　　名　　　　　　　　　　　㊞
生年月日
電話番号

住　　所
ふりがな
親権者又は後見人　氏　　名　　　　　　　　　　　㊞
生年月日

修学資金の貸付を受けたいので、留萌市看護師等修学資金貸付条例の規定により、次のとおり申請します。
記
申請者	本　　籍		
	卒業後勤務しようとする勤務先
※　希望する勤務先を第一希望から順に記載すること	１
２
３
４
５	
	養成施設	所在地		
		名　　称		
		入学年月	　　　　年　　月	卒業予定年月	　　　　年　　月	
		区　　分	□　助産師　　　　□　看護師　　　　□　准看護師
□　理学療法士　　□　作業療法士	
連帯保証人１	（ふりがな）
住　　所	〒　　　　－　　　	
			
	（ふりがな）
氏　　名		生年月日		
		㊞	申請者と
の続柄		
連帯保証人２	（ふりがな）
住　　所	〒　　　　－　　　	
			
	（ふりがな）
氏　　名		生年月日		
		㊞	申請者と
の続柄		
※　添付書類（申請者）
在学証明書　１通　　戸籍謄本　　１通　　住民票謄本　１通　　
写真　　　　１枚（パスポートと同規格）
※　添付書類（連帯保証人）
住民票謄本　各１通　　納税証明書　各１通　　印鑑証明書　各１通