使用許可申請書

使用目的		
使用期間	　　年　　月　　日　　午後・午前　　時　　分　　から

　　年　　月　　日　　午後・午前　　時　　分　　まで	
使用場所	研修室Ａ		展示室		利
用
人
数	男　　　　　　　名
女　　　　　　　名

計　　　　　　　名	
	研修室Ｂ		屋外ポーチ				
	調理実習室		屋外施設				
	加工室					
貸　出　備　品　名	
品　　　　　　　名	数 量	品　　　　　　　名	数 量	

				

特殊物件・
設備の搬入		

上記のとおり使用したいので申請します。

　　　　　年　　月　　日

留　萌　市　長　　様

住　　　所　　　　　　　　　　　 　
（団体名）　　　　　　　　　　　 　
申請者　氏　　　名　　　　　　　　　　　 　
使用責任者　　　　　　　　　　　 　
連　絡　先　　　　（℡　　－　　　）

使　用　料	使 用 料	ガス使用料		合　　　計