別紙２

市税等納付状況調査同意書

年　　月　　日　

留萌市長　様

アウトドア・アクティビティ拠点施設内物販・飲食施設の利用申込書の提出にあたり、次に掲げる市税等の納付状況について、留萌市職員が調査することに同意します。

住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　㊞
（法人名及び代表者名）

　納付状況調査項目

　１　市税等
　２　介護保険料
３　後期高齢者医療保険料
４　保育料、学童保育料
５　水道・下水道使用料、下水道受益者負担金
６　市営住宅使用料
　７　市有地貸付料（転貸料含む）